Dr. August カウンセリング・パーソナルデータシート(Confidential)

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健康状態について
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現在の健康状態

現在かかっている病気や持病をお持ちの方は病名をご入力ください。


喫煙

飲酒


服用中の薬はありますか。

薬の名前（ありの場合）

薬の写真もお送りください。（錠剤をパッケージごと、表面と裏面のアップロードをお願いします。）


サプリメント

サプリメントの種類


血液検査について
これまでに血液検査を受けましたか。

最後に血液検査を受けたのはいつですか。

血液検査結果のレポートがあれば写真の添付、または当日ご持参ください。


便通


現在妊娠中ですか、またはその可能性はありますか。

妊娠期間

週目


生理の周期

日
生理の状態（あてはまるものがあればお選びください。）


食事について
朝食

昼

間食

晩


食品アレルギー

発症時期

その他アレルギー

発症時期


運動について
運動

どのような運動ですか。

頻度

時間・セッション（1回につき）
分


睡眠について
平均睡眠時間
時間
睡眠の質

就寝

起床

夜中に目が覚めることはありますか。（回数でお答えください。）
回
目が覚める理由


その他
気になることなどお気軽にご記入ください。


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