アンケートシート

この度はDr. August パーソナルカウンセリングをご利用いただきありがとうございます。
今回のカウンセリング内容に関してや、ご利用になられた感想をいただければ幸いです。

氏名

フリガナ

メールアドレス

ご予約日

ご予約時間

受診時間

1. 今回のカウンセリングではあなたの主訴に対して十分な診断と満足を得ることができましたか。

→上記にて「いいえ」とお答えの方：今回のカウンセリングに於いて足りなかったものを教えてください。

2. 今回のカウンセリング料金は、内容に対して見合ったものでしたか。

3. この個人カウンセリングは、どのようにして知りましたか。

4. またDr Augustの個人カウンセリングを受けたいですか。

→上記にて「はい」とお答えの方：次回はいつ頃を希望されますか。

5. このカウンセリングをご友人にも紹介したいですか。

6. その他、感想や提案、コメントがあればご記入ください。

◆いただきましたコメント等に関して、Dr August.com等で匿名での掲載をしてもよろしいですか。　